Utiliser les données pour comprendre la population la plus exposée au risque de désignation ANS et les soins dont elle a besoin

• Accéder aux données du Système d’information sur les temps d’attente (SITA), aux rapports mensuels, etc.
• Réaliser une cartographie des actifs afin de comprendre la capacité actuelle des services disponibles pour la population la plus à risque

Inclure les patients et les aidants dans l’équipe de soins

• Élaborer des plans de soins et des objectifs de soins en collaboration avec les patients et les aidants
• Mettre en œuvre une approche visant à mesurer l’expérience et les résultats des patients et des aidants

Optimiser les processus d’identification précoce, d’évaluation et d’élaboration de plans de soins avant la désignation ANS

• Utiliser un processus ou un outil de détection pour identifier les patients présentant un risque de transition tardive aux soins appropriés
• Déterminer et documenter l’état fonctionnel de base des patients
• Réaliser une évaluation complète des aspects physiques, cognitifs, fonctionnels et psychosociaux
• Déterminer les objectifs fonctionnels et le potentiel de rétablissement des patients afin de guider le plan de soins
  • Élaborer des plans de soins pour répondre aux besoins définis en matière de soins, en mettant l’accent sur la transition vers la communauté d’abord
• Mettre en œuvre des parcours de soins de réadaptation fondés sur des données probantes
  • ALC Leading Practices Guide [en anglais seulement]
  • RCA & PGLO Framework for Rehabilitative Care for Older Adults Living with or at Risk of Frailty [en anglais seulement]
  • RCA Post-Fall Pathway: Emergency Department [en anglais seulement]
  • RCA Direct Access Priority Process [en anglais seulement]

Proposer des interventions adaptées aux besoins des personnes âgées tout au long de l’hospitalisation

• Fournir une norme minimale de soins quotidiens (7 jours par semaine) à tous les patients, peu importe leur désignation ANS ou leur destination de sortie
• Réduire le risque d’une durée de séjour plus longue que prévue en intégrant des pratiques fondées sur des données probantes qui limitent activement le risque évitable de déconditionnement, de chute, de délirium, etc.
• Fournir des soins et un soutien de qualité aux patients ayant ou risquant d’avoir des comportements réactifs ou des expressions personnelles
  • Senior Friendly Care implementation resources for delirium prevention [en anglais seulement]
  • Senior Friendly Care implementation resources for mobilization [en anglais seulement]
  • Behavioural Supports Ontario [en anglais seulement]

Veiller à l’application cohérente de la définition de l’ANS

• Veiller à l’application précise d’une désignation ANS qui tienne compte du potentiel de rétablissement des patients dans le cadre actuel des soins précis ou post-aigus
• Fournir une formation permettant de clarifier les circonstances dans lesquelles il convient de recommander la désignation ANS
  • CIHI Job Aid: Guidelines to support ALC designation by clinicians [en anglais seulement]

Assurer la transition des patients nécessitant un soutien palliatif dans la communauté

• Utiliser des outils fondés sur des données probantes pour identifier les personnes qui bénéficieraient de soins palliatifs
  • Le site Outils d’aide à la détermination précoce des besoins en soins palliatifs du Réseau ontarien des soins palliatifs décrit les outils recommandés qui peuvent être intégrés dans divers environnements de soins
• Mettre en œuvre un modèle de soins fondé sur des données probantes pour la prestation de soins palliatifs en milieu communautaire
  • Le Cadre de prestation des services de santé en soins palliatifs du Réseau ontarien des soins palliatifs présente des recommandations pour guider l’organisation et la prestation des soins palliatifs et comprend une section sur les parcours de patients
• Favoriser la collaboration et la communication au sein des établissements de soins et entre eux afin de faciliter le retour à domicile ou dans d’autres établissements spécialisés dans les soins de fin de vie
  • Explorer les plateformes virtuelles permettant de communiquer avec des spécialistes ou des patients, en particulier dans les régions éloignées (par exemple, les programmes eConsultation, eVisite et Soins palliatifs virtuels)
  • Contacter le réseau régional des soins palliatifs pour obtenir de l’information sur les soutiens et les partenaires dans votre région
    Partager les ressources (personnel, technologie ou possibilités de formation) entre les partenaires de la région (par exemple, partager et cofinancer les services d’une infirmière praticienne entre les partenaires d’une même région, ou organiser des événements éducatifs régionaux)

Retour dans la communauté des patients qui ont besoin d’une aide pour vieillir à la maison

• Utiliser des outils fondés sur des données probantes pour identifier les personnes fragiles ou à risque de l’être
  • Les organismes Provincial Geriatrics Leadership Ontario et Ontario Collaborative for Aging Well ont recensé les outils de dépistage de la fragilité recommandés qui peuvent être intégrés dans divers contextes de soins